Hiperplasia Prostatica

La Hiperplasia Prostática Benigna (HPB), también denominada adenoma de próstata es un tumor benigno de la glándula prostática que habitualmente comienza a desarrollarse a partir de la cuarta década de la vida, aumentando su incidencia con el aumento de la edad del hombre. Más del 20% de los sujetos mayores de 50 años necesitan tratamiento por presentar trastornos de la micción.

El adenoma de la próstata es un agrandamiento de la glándula que se origina en la denominada zona de transición de la próstata, zona que rodea la uretra a nivel de la próstata, por debajo del cuello vesical, situación que origina diversos trastornos miccionales. La edad y la presencia de hormonas masculinas son factores esenciales para la aparición de esta patología.

El adenoma de la próstata está compuesto por fibras musculares que se contraen por estímulos nerviosos, situación que genera un aumento de los trastornos miccionales.

En las primeras etapas de la patología, la obstrucción está compensada por el aumento de la presión de la vejiga, debido al desarrollo de la musculatura de su pared. En una segunda etapa, la vejiga es vencida por la obstrucción, se dilata y comienza a quedar orina residual en la vejiga luego de orinar (residuo postmiccional) pudiendo llegar en casos extremos a 1.000, 1.500 cm3. Esta dilatación de la vejiga con acumulación de orina en su interior trae aparejado procesos infecciosos, formación de cálculos, formación de divertículos vesicales, dilatación del árbol urinario superior (uréteres y riñones), llegándose en casos extremos a una insuficiencia renal crónica secundaria a la obstrucción que requiere tratamiento de diálisis.

Síntomas
La síntomas típicos de esta enfermedad son el retardo en la iniciación de la micción, chorro de orina fino, falta de fuerza, goteo de orina luego de la micción, y también de síntomas como aumento del número de micciones diurnas pero principalmente nocturnas, urgencia miccional, etc. Muchas veces se produce una retención aguda de orina (RAO) que es al imposibilidad de orinar acompañada de intenso dolor en el hipogastrio (bajo vientre). Esta urgencia puede darse
como primera manifestación de la HPB o cuando el paciente ya está recibiendo algún tratamiento.

Para solucionar la retención aguda de orina se debe colocar una sonda vesical a través de la uretra para evacuar la orina acumulada en la vejiga. La retención aguda de orina puede estar originada por viaje prolongado, sin haber orinado periódicamente, por la ingesta de irritantes prostáticos (picantes, café, mate, etc.) y también por la ingesta de algún tipo de medicamentos o de alcohol.

La obstrucción urinaria producida por la HPB depende tanto del tamaño como de la forma que adquiere el adenoma.

Diagnóstico

1. El Examen Dígito Rectal (EDR) o tacto rectal que nos informa sobre el tamaño, forma, consistencia, sensibilidad y fijeza de la glándula.
2. La ecografía vésico-prostática realizada por vía abdominal nos informa sobre el tamaño y la forma que adquirió la glándula en su crecimiento patológico, pero además si existe residuo de orina luego de orinar (residuo postmiccional). También nos indicará la existencia de cálculos vesicales, divertículos vesicales y si además realizamos una ecografía renal conoceremos el estado de los riñones. De ser necesario un análisis mas exhaustivo de la estructura de la glándula prostática se efectuará una ecografía prostática por vía transrectal.
3. La determinación del Antígeno Prostático Específico (APE), más conocido por su sigla en inglés (PSA). Si el PSA está aumentado tendremos que descartar la existencia de un cáncer de próstata asociado.
4. La flujometría, es un estudio en el cual se mide el flujo de orina. El paciente debe orinar y a través de un programa se realizará una curva de flujo en función del volumen de orina emitido y el tiempo miccional. La flujometría es un indicador indirecto del grado de obstrucción generado por el adenoma.

En algunos casos pueden realizarse otros estudios alternativos como la cistoscopia, la uretrocistografía o un estudio urodinámico.
TratamientoEl tratamiento de esta patología puede ser medicamentoso o quirúrgico.
En el tratamiento medicamentoso se utilizan una serie de sustancias de origen vegetal que actuarían como descongestivos de la glándula prostática (pygeum africanum, serenoa repens, etc.). Muchos pacientes mejoran su sintomatología fundamentalmente las de origen irritativo. Otro tipo de medicamentos, los de última generación, son los alfabloqueantes que actuarían disminuyendo la contracción, el tono muscular y la presión de la uretra a nivel de la próstata, mejorando el chorro miccional y a veces disminuyendo la cantidad de micciones y el residuo de orina vesical posterior a la micción. Existe otra alternativa de tratamiento, el tratamiento hormonal (Finasteride) que bloquea la producción de una hormona a nivel de la próstata que es responsable del crecimiento del adenoma y en algunos casos mejora el síndrome obstructivo. Es bien tolerado por los pacientes, aunque en un 5% produce impotencia sexual.

Debe aclararse que todos los tratamientos medicamentosos son paliativos. El tratamiento definitivo sigue siendo el quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico del adenoma de próstata consiste en la extirpación solamente del adenoma contenido dentro de la próstata y no de toda la glándula.

Dos son las vías de abordaje para la extirpación del adenoma de próstata. Por un lado la Resección Trans Uretral (RTU), que se realiza a través de la uretra y la otra, la cirugía a cielo abierto, esto es, mediante una incisión por debajo del ombligo.

Ambos tipos de intervenciones quirúrgicas tienen por objeto extirpar todo el adenoma o crecimiento anormal de la próstata; lo que soluciona la patología en forma definitiva.

La RTU del adenoma tiene como ventajas el hecho de que el acceso a la patología se realiza a través de un conducto natural, circunstancia que reduce los tiempos postoperatorios, tanto los correspondientes a internación, como los de recuperación y alta definitiva. Debe tenerse presente que este tipo de intervención tiene como límite de tiempo una hora de cirugía, por lo que es el de elección para los adenomas pequeños.

Para los adenomas más grandes, se recomienda la cirugía a través de una incisión abdominal, lo que cambia el postoperatorio, ya que la internación tiene una duración mayor y la recuperación total es más lenta.

Para los pacientes que presentan un adenoma de tamaño intermedio, el tratamiento puede ser abordado por ambas vías dependiendo de la experiencia, preferencia e instrumental con que cuente el médico urólogo.

Asimismo en la elección de la vía de abordaje, debe tenerse en cuenta la presencia de patologías asociadas como divertículos vesicales, cálculos vesicales, etc.

Luego de cualquiera de estos tipos de cirugías, el paciente sale con una sonda vesical que sirve tanto para la eliminación de la orina que llega a la vejiga como para efectuar un lavado continuo de la vejiga para librarla de la sangre que pueda acumularse en ella como consecuencia de la intervención. Normalmente cuando el paciente es dado de alta esta sonda es retirada y las micciones se producen en forma espontánea.
En la actualidad se han desarrollado diferentes alternativas mínimamente invasivas para el tratamiento del adenoma de próstata. Las opciones más alentadoras incluyen las diferentes variantes de utilización de energía láser, entre las que se incluyen la fotovaporización con láser verde (Láser KTP) y la enucleación prostática con láser de holmium (HoLEP). Estas opciones tienen como principal objetivo la disminución de gran parte de las complicaciones asociadas a los métodos tradicionales (sangrado, dolor, recuperación, etc.).

Existen otros tipos de intervenciones como la Termoterapia , Prótesis Intraprostáticas o Incisiones del Cuello Vesical que son solamente paliativas o utilizados en casos seleccionados.

La pregunta habitual de los pacientes es cuál es la consecuencia sexual de la operación de próstata, pues está difundido que el hombre operado de Hiperplasia de Próstata Benigna queda con disfunción sexual. Esto no es así pues esta intervención no tiene efecto sobre la erección ni el orgasmo, lo que sí sucede es que el paciente queda con eyaculación retrógrada, (el líquido seminal en vez de salir al exterior, va hacia la vejiga), producido porque junto con el adenoma de próstata se extirpa un esfínter que se cierra en el momento del orgasmo para que el líquido seminal sea expulsado al exterior. La consecuencia de la intervención quirúrgica es entonces que el paciente queda con un trastorno de fertilidad y no impotente. El líquido seminal que se acumuló en la vejiga es expulsado al exterior durante una micción normal.

Por otro lado vale aclarar que el hecho de haber recibido un tratamiento quirúrgico por un adenoma de próstata no elude la posibilidad de aparición de un cáncer de la próstata. El fundamento de esto radica en que los tratamientos quirúrgicos extirpan solamente el adenoma y no toda la glándula. Por lo tanto, en los pacientes operados por HPB, el remanente de glándula prostática normal debe someterse a control periódico como la glándula de cualquier hombre mayor de 50 años que no haya sido operado.